prof. Robert Flisiak - prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych

Jak przebiega leczenie chorych na Covid-19, skoro nie ma leku? Co pomaga? Czy jesteśmy pewni, że ozdrowieńcy są na pewno wyleczeni?

O tym z prezesem Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii USK w Białymstoku profesorem Robertem Flisiakiem rozmawia Lech Pilarski.

Lech Pilarski: Izba przyjęć oddziału obserwacyjno-zakaźnego przy ul. Żurawiej jest zamknięta. Jak wpływa to na pracę szpitala?

prof. Robert  Flisiak: Musimy się przyzwyczaić do takich sytuacji. Akurat o tej sytuacji jest głośno, bo przez tę izbę przyjęć przechodzi zasadniczy strumień pacjentów z podejrzeniem Covid-19.

Powinniśmy zdawać sobie sprawę, że nasza wiedza o patogenezie tej choroby jest dosyć ograniczona. Znamy ją trochę więcej niż 3 miesięcy, w związku z tym i badania laboratoryjne, techniki nie są doskonałe, i sposób pobierania, wykrywania materiału zakaźnego też wymaga jeszcze miesięcy, o ile nie lat, żeby dopracować to do takiego poziomu, jaki mamy w przypadku innych chorób. Wynik dodatni, który potem okazuje się ujemny w badaniu tej samej osoby, nie powinien nas zaskakiwać.

W tej chwili będziemy postępować zgodnie z ustaleniami sanepidu i zapewne wkrótce otworzymy izbę przyjęć. Tymczasem zajmujemy się tymi pacjentami, którzy znajdują się w oddziale i będziemy zwalniać miejsca dla nowych.

Jakie terapie, jakiego rodzaju leki stosuje się przy leczeniu Covid-19? Lek, który zwalczałby koronawirusa, nie został jeszcze wynaleziony.

Nie miejmy złudzeń, że taki lek zostanie szybko wynaleziony. Wszystkie leki, które stosujemy, które stosuje się na świecie, to leki znane z innych wskazań, stosowane w innych schorzeniach i one w tej chwili są tak jakby dostosowywane trochę na zasadzie strzelania "a nuż się trafi". Zaletą takiego postępowania jest to, że znamy profil bezpieczeństwa tych leków, wiemy, jakie mają działania niepożądane, z jakimi innymi lekami mogą wchodzić w interakcje niekorzystne albo korzystne. W tym momencie pozostaje tylko do oceny ich skuteczność.

Jeżeli chodzi o zalecenia stosowanych leków, to Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Zakaźnych na początku tego miesiąca opublikowało jedne z pierwszych w Europie rekomendacje postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2. W polskich ośrodkach zakaźnych postępujemy zgodnie z tymi wytycznymi. Mianowicie pacjenci, którzy są objawowi i trafiają do nas, otrzymują leczenie złożone z Lopinaviru/ Ritonaviru w skojarzeniu z chlorochiną. Natomiast pacjenci, u których - w oparciu o różne parametry - widzimy, że stan się pogarsza, otrzymują Tocilizumab.

Jeżeli chodzi o ten ostatni lek, to już zbieramy polskie dane w celu opublikowania, bo wyniki są więcej niż zachęcające. Ten lek pozwala uchronić - tak jak wierzymy - wielu pacjentów przed intubacją i włączeniem pod respirator.

Pojawiła się informacja, że do Wrocławia trafił Remdesivir, czyli lek przeciwko Eboli. Czy on również będzie testowany w Białymstoku?

Zrobiono wokół tego wiele szumu. Jest to lek, który jest w badaniach klinicznych, więc nie jest to lek, który można stosować z wolnej ręki. My w rekomendacjach też go uwzględniamy jako pewną opcję, ale pamiętajmy, że ta partia leków, która trafiła do Polski, jest przeznaczona wyłącznie dla pacjentów praktycznie w stanie terminalnym, którzy są w bardzo ciężkiej sytuacji, od pewnego czasu są już podłączeni do respiratora i w zasadzie nie ma nic do stracenia. I właśnie u nich jest ten lek stosowany.

Przede wszystkim ocenia się bezpieczeństwo stosowania, ewentualne działania niepożądane. Natomiast na pewno nie jest to lek do stosowania bezpośredniego. W przyszłości, jeżeli okaże się bezpieczny, bo to nie jest jeszcze do końca sprawdzone, i skuteczny, to jego miejsce - w mojej opinii - powinno się znaleźć we wczesnej fazie zakażenia, bo jest to lek przeciwwirusowy, więc powinno się go stosować wtedy, kiedy jest duża ilość wirusa.

Ale powtarzam, niepotrzebnie zrobiono tyle szumu. Badanie, w którym on jest stosowany, jest bardzo skomplikowane. Szczerze mówiąc, w tej chwili nie miałbym pacjentów, u których moglibyśmy włączyć tę terapię. I nie mieliśmy też takich pacjentów przez cały czas od początku epidemii w Polsce.

Natomiast myślę, że warto wspomnieć o tym, że wczoraj zostało po raz pierwszy podane w Klinice Chorób Zakaźnych w Lublinie osocze ozdrowieńców. Zobaczymy, jakie będą efekty. W każdym razie myślę, że jest to warte odnotowania. Przekonamy się, czy ten sposób leczenia znajdzie zastosowanie.

Nie jest to metoda powszechna na świecie. Są przykłady korzystnego działania. Z tym że warto powiedzieć, że wszystkie leki, które w tej chwili stosujemy, łącznie z tymi, które są w badaniach klinicznych, to ich kwalifikacja do dalszych zastosowań, czyli badania kliniczne, nie są prowadzone tak jak w normalnych warunkach. Nie stosuje się tu zwykle grup porównawczych, niestety, a to dopiero dałoby odpowiedź, czy dany lek jest skuteczniejszy od drugiego. W normalnych warunkach porównuje się ze standardowym postępowaniem, tutaj nie mamy standardowego postępowania.

Co najbardziej pana zaskoczyło w leczeniu? Jakiego rodzaju objawy?

Przede wszystkim musimy zdać sobie sprawę z tego, że zdecydowana większość zakażonych jest bezobjawowa. Wśród nas chodzi bardzo dużo osób, które, pomimo że są zakażone, nie nie mają żadnych objawów.

W tej grupie jest też zapewne potężna grupa osób, która nie jest zakaźna, wysiew zakażenia może występować tylko okresowo. Tak przypuszczam, wnioskując po tym, co widzimy. Gdyby ta zakaźność u osób bezobjawowych była 100-procentowa, to mielibyśmy nieporównywalnie większą falę zakażeń objawowych.

Jeżeli chodzi o pacjentów z objawami, to większość ma stosunkowo łagodny przebieg. Rzekłbym, że nawet przebiega to łagodniej niż w przypadku grypy, bo po grypie objawowej praktycznie prawie każdy ma ciągnący się okres rekonwalescencji, osłabienia. Natomiast tutaj, jeżeli przebieg choroby jest łagodny, powrót do zdrowia następuje stosunkowo szybko.

Ale jest wąska grupa pacjentów - 10-20 proc. - u których przebieg choroby niestety jest ciężki. Najważniejsze jest, żeby wychwycić moment wchodzenia pacjenta w ciężką postać. Można wtedy interweniować z lekiem, który nie działa na czynnik zakaźny, na wirusa, tylko zwalcza tzw. burzę cytokinową, tonizując odpowiedź własną organizmu na czynnik zakaźny i dzięki temu nie dochodzi do zmian nieodwracalnych w płucach. A to właśnie te zmiany stanowią przyczynę ciężkiego przebiegu, konieczności podłączenia do respiratora i przyczynę zgonu.